La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 150/2023 al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) luego de acreditar que una persona adulta mayor fue intervenida quirúrgicamente sin que se le realizara una revisión exhaustiva, lo que derivó en la necesidad de una segunda intervención, ocasión en que se le detectó una perforación intestinal no localizada en la primera cirugía, además de otras omisiones y dilaciones atribuibles a personal médico del Hospital Regional ’1° de octubre’, en la Ciudad de México, situaciones que derivaron en el lamentable fallecimiento de la víctima.
En el escrito de queja presentado ante esta Comisión Nacional se señala que la víctima ingresó al Hospital Regional el 18 de enero de 2022 para que se le practicara una cirugía por su padecimiento de tumor en el páncreas el día 25 de ese mes y año. En la intervención quirúrgica perdió dos litros de sangre y sus pulmones colapsaron, por lo que tuvo que ser ingresada a terapia intensiva. Además, el 4 de febrero de 2022, le realizaron otra cirugía en la que le colocaron una fístula pancreática, pero, una vez terminada la operación, el médico responsable informó a sus familiares que debido a su grave estado de salud podría fallecer en cualquier momento, lo cual ocurrió el 7 de febrero por acidosis metabólica, perforación intestinal y choque séptico abdominal.
Con base en una detallada investigación del caso, la CNDH pudo comprobar que, durante la primera intervención quirúrgica por laparoscopía, la persona médica tratante documentó lesiones en el intestino que produjeron la conversión a cirugía abierta; no obstante, le pasó desapercibida una perforación intestinal de yeyuno, lo que condicionó la necesidad de un segundo evento quirúrgico y con ello la aparición de las complicaciones presentadas por la víctima. Aunado a lo anterior, las personas médicas responsables omitieron realizar un adecuado seguimiento postquirúrgico y una exploración física completa y exhaustiva, desestimando las señales físicas que sugerían un proceso infeccioso abdominal, lo cual favoreció su lamentable deceso. También se incurrió en dilación al programar a la víctima para la segunda intervención quirúrgica hasta el 4 de febrero de 2022, dado que esto debió realizarse varios días antes.
Asimismo, se determinó una responsabilidad institucional por parte del ISSSTE, debido a que personal médico residente debe contar con la supervisión y asesoría del médico adscrito, lo que no ocurrió en este caso, con lo que ese instituto de salud no cumplió con las normas que regulan el proceso de educación, capacitación y supervisión de médicos residentes
Con base en los hechos documentados, la CNDH solicita al ISSSTE que proceda inscribir a la víctima y sus familiares en el Registro Nacional correspondiente, a fin de proporcionar la inmediata reparación integral del daño, la cual deberá incluir una compensación justa. Además, deberá proporcionar a las víctimas indirectas la atención psicológica y tanatológica que necesiten con motivo del deceso de su pariente, la cual les deberá ser proporcionada de forma gratuita, en un lugar accesible y con su consentimiento, por el tiempo que sea necesario.
También, deberá colaborar ampliamente con la autoridad investigadora en el trámite y seguimiento de la denuncia administrativa que se presentará ante el Órgano Interno de Control en el ISSSTE, en contra de las cuatro personas servidoras públicas que participaron en los hechos, así como con la autoridad investigadora en el trámite y seguimiento de la denuncia penal que se presentará ante la Fiscalía General de la República; todo ello con el fin de que las dos instancias determinen y deslinden la responsabilidad respectiva y se resuelva lo que a derecho corresponda.
Aunado a lo anterior, el ISSSTE deberá impartir un curso de capacitación en materia de derechos humanos, que considere los principios de accesibilidad, aceptabilidad, disponibilidad y calidad relacionados con el derecho humano a la protección de la salud, así como para la debida observancia de la Norma Oficial Mexicana de Residencias Médicas, dirigido al personal médico de los servicios de Oncología Quirúrgica, Medicina Crítica, Cirugía General y Cuidados Intensivos del Hospital Regional, en especial a las personas servidoras públicas que participaron en los hechos, si continúan activas dentro de la institución.
La Recomendación 150/2023 ya fue debidamente notificada a sus destinatarios y puede consultarse en la página web cndh.org.mx.
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